職工醫(yī)保個人賬戶邁入全國家庭共濟(jì)新階段，醫(yī)保醫(yī)保對異地就醫(yī)、個人共濟(jì)醫(yī)藥流通、賬戶重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給等影響深遠(yuǎn)。跨省

　　1月9日，落地國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟(jì)工作的家庭通知》（下稱《通知》），標(biāo)志著我國職工醫(yī)保個人賬戶從省內(nèi)家庭共濟(jì)正式邁入全國家庭共濟(jì)新階段。互助這一政策突破地域壁壘，生態(tài)將個人賬戶的醫(yī)保醫(yī)保互助范圍從參保人本人及省內(nèi)近親屬，拓展至全國范圍內(nèi)的個人共濟(jì)近親屬，不僅破解了長期以來醫(yī)保資金地域沉淀和家庭保障斷層等痛點，賬戶重構(gòu)更以家庭互助為核心重構(gòu)醫(yī)保生態(tài)，跨省對異地就醫(yī)、落地醫(yī)藥流通、家庭醫(yī)療服務(wù)供給等多個領(lǐng)域產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。互助

　　政策背景：從“個人積累”到“全國互助”的醫(yī)保改革演進(jìn)

　　我國職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度自1998年建立以來，圍繞個人積累與互助共濟(jì)的關(guān)系不斷調(diào)整，改革進(jìn)程大體經(jīng)歷了三個階段，制度功能也隨之逐步演進(jìn)。

　　1998~2020年的“個人封閉期”，是個人賬戶制度的起步階段。該階段個人賬戶以個人積累、自我保障為核心定位，資金僅限參保人本人在參保地使用，主要用于支付門診費用和藥店購藥，作為統(tǒng)籌基金的重要補(bǔ)充。隨著人口跨區(qū)域流動加快和家庭醫(yī)療保障需求上升，個人賬戶“僅限本人、僅限本地”的制度安排逐漸暴露出適應(yīng)性不足的問題。

　　2021~2025年的“省內(nèi)家庭共濟(jì)期”，是個人賬戶制度改革的探索階段。部分地區(qū)通過試點，將個人賬戶使用范圍拓展至配偶、父母和子女等近親屬，實現(xiàn)了省域范圍內(nèi)的家庭共濟(jì)，有效緩解了部分家庭內(nèi)部的醫(yī)療支出壓力。受制于省域邊界，這一制度安排仍難以回應(yīng)跨省流動人口家庭的醫(yī)療保障需求，大量個人賬戶資金繼續(xù)沉淀于參保地。

　　2026年起開啟的“全國家庭共濟(jì)期”，標(biāo)志著個人賬戶制度實現(xiàn)關(guān)鍵突破。《通知》明確將個人賬戶共濟(jì)范圍由省內(nèi)拓展至全國，覆蓋多類近親屬，并將使用范圍延伸至居民醫(yī)保和長期護(hù)理保險個人繳費。在堅持個人賬戶資金所有權(quán)歸屬個人的前提下，通過強(qiáng)化家庭互助與統(tǒng)籌共濟(jì)功能，推動形成以個人積累為基礎(chǔ)、以家庭互助為核心、以統(tǒng)籌共濟(jì)為支撐的制度結(jié)構(gòu)。

　　核心亮點：破解三大痛點，覆蓋關(guān)鍵人群

　　第一，打破地域壁壘，解決人財分離難題。長期以來，“人在他鄉(xiāng)、錢在原地”是跨省流動人口家庭面臨的普遍困境。外出務(wù)工者、異地就業(yè)人員的醫(yī)保個人賬戶資金沉淀在參保地，難以為老家近親屬提供醫(yī)療保障，造成資金閑置與家庭醫(yī)療需求并存的結(jié)構(gòu)性矛盾。《通知》實施后，個人賬戶資金可通過跨省共濟(jì)直接用于近親屬就醫(yī)購藥和醫(yī)保繳費，實現(xiàn)資金隨家庭需求合理流動。實踐中，跨省就業(yè)人員通過建立共濟(jì)關(guān)系并設(shè)定年度額度，其近親屬在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即可直接使用共濟(jì)資金支付自付費用，無需再墊資報銷。此類情形在跨省就業(yè)家庭中具有普遍性，跨省共濟(jì)由此有效盤活了沉淀資金，緩解了家庭醫(yī)療支出壓力。

　　第二，強(qiáng)化家庭互助功能，緩解異地贍養(yǎng)壓力。隨著人口老齡化加劇和勞動力跨區(qū)域流動持續(xù)擴(kuò)大，子女異地就業(yè)、父母留守原籍并參保居民醫(yī)保的家庭日益增多。受居民醫(yī)保保障水平相對有限等因素影響，老年親屬門診費用和慢性病長期用藥的自付負(fù)擔(dān)較為突出，而子女個人賬戶資金因地域限制難以直接使用，形成異地贍養(yǎng)中的醫(yī)療保障斷層。跨省共濟(jì)政策通過允許職工醫(yī)保個人賬戶資金用于支付父母門診自付費用、住院自付部分、購藥費用以及相關(guān)醫(yī)保繳費，有效打通了家庭內(nèi)部的醫(yī)療保障支持路徑，在減輕老年親屬就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時，也降低了子女在異地贍養(yǎng)中的經(jīng)濟(jì)和事務(wù)成本。

　　第三，優(yōu)化結(jié)算流程，打通異地繳費難、結(jié)算繁瑣堵點。此前，異地就醫(yī)在備案、墊資和報銷等環(huán)節(jié)制度成本較高，尤其在跨省為近親屬繳費和結(jié)算時更為突出。跨省共濟(jì)依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)共濟(jì)關(guān)系線上建立和異地費用直接結(jié)算，被共濟(jì)人在全國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就醫(yī)購藥時，可直接使用共濟(jì)額度支付自付費用，并同步完成相關(guān)醫(yī)保繳費，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便利性和可及性。

　　功能定位：三重屬性協(xié)同，平衡個人與家庭利益

　　第一，保留個人積累屬性，保障資金所有權(quán)。《通知》明確，醫(yī)保個人賬戶資金所有權(quán)仍歸參保人個人，跨省共濟(jì)并非無償劃撥，而是由參保人自主設(shè)定共濟(jì)額度，將部分個人賬戶資金用于近親屬醫(yī)療保障。在共濟(jì)關(guān)系存續(xù)期間，相關(guān)資金暫不由參保人本人使用，但關(guān)系解除后，未使用額度將返還至個人賬戶。這一制度安排在尊重個人賬戶個人積累屬性的同時，通過自愿共濟(jì)方式實現(xiàn)家庭互助，避免了對個人賬戶功能的統(tǒng)籌化消解，并為參保人根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)和醫(yī)療需求靈活配置資金提供了制度空間。

　　第二，強(qiáng)化家庭互助功能，延伸醫(yī)保互助共濟(jì)本質(zhì)。醫(yī)保制度的核心在于互助共濟(jì)，統(tǒng)籌基金主要實現(xiàn)參保人之間的“大共濟(jì)”，而跨省共濟(jì)則將互助邏輯延伸至家庭內(nèi)部，形成“大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”相結(jié)合的保障結(jié)構(gòu)。在此框架下，個人賬戶由個人資金積累逐步轉(zhuǎn)化為家庭醫(yī)療保障的重要儲備，與門診統(tǒng)籌改革形成互補(bǔ)，共同覆蓋不同層級、不同場景下的醫(yī)療保障需求。

　　第三，銜接統(tǒng)籌共濟(jì)體系，提升基金整體使用效率。跨省共濟(jì)與統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌等制度協(xié)同運行，通過激活長期沉淀的個人賬戶資金，減少閑置，提高醫(yī)保基金整體運行效率，同時在一定程度上分擔(dān)部分人群對統(tǒng)籌基金的依賴。截至2024年底，全國職工醫(yī)保個人賬戶沉淀資金規(guī)模已達(dá)1.4萬億元，跨省共濟(jì)實施后，這部分資金將通過家庭互助方式逐步進(jìn)入醫(yī)療消費領(lǐng)域，并在額度管理和清算機(jī)制約束下，提升基金運行的安全性和可持續(xù)性。

　　新政落地：異地就醫(yī)購藥的變革與展望

　　第一，異地結(jié)算方式由墊資報銷向直接結(jié)算轉(zhuǎn)變。跨省共濟(jì)政策依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保錢包功能，對異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制進(jìn)行了制度性重構(gòu)。新政實施后，個人賬戶共濟(jì)資金與統(tǒng)籌基金實現(xiàn)協(xié)同結(jié)算，被共濟(jì)人異地就醫(yī)購藥時可直接完成費用結(jié)算，顯著降低了異地就醫(yī)的制度成本，提升了結(jié)算效率與穩(wěn)定性。隨著相關(guān)技術(shù)條件和制度安排的持續(xù)完善，異地就醫(yī)直接結(jié)算將逐步成為常態(tài)化運行機(jī)制。

　　第二，醫(yī)療服務(wù)可及性由局部覆蓋向全國互通拓展。跨省共濟(jì)在改善結(jié)算效率的同時，實質(zhì)性拓展了異地醫(yī)療服務(wù)的可達(dá)范圍。個人賬戶使用范圍突破參保地限制，被共濟(jì)人可在全國范圍內(nèi)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，推動醫(yī)療服務(wù)供給由地域分割向跨區(qū)域銜接轉(zhuǎn)變。這一變化促進(jìn)了定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加快接入全國醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，也在客觀上提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的服務(wù)承載能力。對患者而言，全國互通的制度安排擴(kuò)大了就醫(yī)選擇空間，有助于降低跨區(qū)域就醫(yī)的時間和經(jīng)濟(jì)成本，改善長期醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和可及性。

　　行業(yè)影響：多領(lǐng)域迎來變革與機(jī)遇

　　第一，醫(yī)保服務(wù)與信息化領(lǐng)域的數(shù)字化轉(zhuǎn)型加快推進(jìn)。跨省共濟(jì)依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保錢包運行，推動醫(yī)保業(yè)務(wù)在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)數(shù)據(jù)貫通和在線結(jié)算，從制度層面強(qiáng)化了醫(yī)保服務(wù)的數(shù)字化運行基礎(chǔ)，并通過清算和監(jiān)測機(jī)制提升基金運行的規(guī)范性與安全性。這一變化不僅提升了醫(yī)保經(jīng)辦效率，也在客觀上推動醫(yī)保治理方式由分散管理向平臺化、規(guī)則化運行轉(zhuǎn)型。

　　第二，零售藥店與醫(yī)藥流通行業(yè)結(jié)構(gòu)加速調(diào)整。個人賬戶資金跨區(qū)域使用擴(kuò)大了醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材的實際需求，推動零售終端和流通環(huán)節(jié)加快接入統(tǒng)一結(jié)算體系，行業(yè)運行由分散化向規(guī)范化、集約化方向演進(jìn)。這一過程將倒逼市場主體提升合規(guī)經(jīng)營和服務(wù)能力，促進(jìn)行業(yè)競爭機(jī)制的優(yōu)化。

　　第三，醫(yī)療服務(wù)供給體系中分級診療與跨區(qū)域協(xié)作得到強(qiáng)化。跨省共濟(jì)降低了患者異地就醫(yī)的制度成本，促進(jìn)疑難重癥和專科患者合理流動，并在功能分工上推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成更加清晰的服務(wù)定位，有助于緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不均的問題。

　　第四，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險的協(xié)同空間進(jìn)一步顯現(xiàn)。跨省共濟(jì)擴(kuò)大了基本醫(yī)保的覆蓋基礎(chǔ)，而保障水平差異仍為商業(yè)健康保險提供補(bǔ)充性發(fā)展空間，多層次醫(yī)療保障體系在功能分工與責(zé)任邊界上的結(jié)構(gòu)銜接趨于清晰。

　　第五，個人賬戶沉淀資金得到有效盤活，醫(yī)保基金運行效率與安全性同步提升。跨省共濟(jì)通過家庭互助方式激活長期沉淀資金，并在制度層面配套清算與監(jiān)管機(jī)制，為醫(yī)保基金在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)規(guī)范運行和可持續(xù)發(fā)展提供支撐。。

　　挑戰(zhàn)與應(yīng)對：確保政策落地見效

　　第一，加強(qiáng)政策宣傳與解讀，提升參保人知曉度和參與度。跨省共濟(jì)政策涉及對象廣、操作流程相對復(fù)雜，應(yīng)通過多渠道開展有針對性的政策解讀，重點明確共濟(jì)范圍、操作路徑和結(jié)算方式，引導(dǎo)參保人規(guī)范、有序參與。

　　第二，完善信息平臺建設(shè)，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運行。全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺是跨省共濟(jì)制度運行的技術(shù)基礎(chǔ)，應(yīng)持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能和處理能力，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全與數(shù)據(jù)保護(hù)，確保共濟(jì)關(guān)系建立和費用結(jié)算等業(yè)務(wù)高效、穩(wěn)定運行。

　　第三，強(qiáng)化區(qū)域政策銜接，減少制度運行中的地方差異。針對各地醫(yī)保政策和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)存在差異的情況，應(yīng)加強(qiáng)跨區(qū)域協(xié)調(diào)，推動結(jié)算規(guī)則和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)銜接，健全區(qū)域協(xié)作機(jī)制，保障共濟(jì)資金在全國范圍內(nèi)順暢流轉(zhuǎn)。

　　第四，提升基層服務(wù)能力，夯實醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。通過加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的信息化建設(shè)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升其承接跨省結(jié)算和共濟(jì)服務(wù)的能力，確保參保人能夠便捷、穩(wěn)定地享受相關(guān)醫(yī)保服務(wù)。

　　職工基本醫(yī)療保險個人賬戶跨省共濟(jì)的實施，是我國醫(yī)保制度在人口流動常態(tài)化背景下作出的重要制度回應(yīng)，標(biāo)志著醫(yī)保體系由以個人為中心的保障模式，逐步向以家庭為紐帶、以全國互助為支撐的制度結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。該政策通過打破地域限制，盤活長期沉淀的個人賬戶資金，在緩解異地家庭醫(yī)療保障壓力的同時，也推動醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)藥流通和醫(yī)療供給體系的協(xié)同調(diào)整。從治理層面看，跨省共濟(jì)在堅持個人賬戶資金所有權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化了家庭互助與統(tǒng)籌共濟(jì)的制度銜接，有助于提升醫(yī)保基金運行效率與風(fēng)險防控能力。隨著相關(guān)配套機(jī)制不斷完善，該制度有望在提升醫(yī)療保障公平性、可及性和可持續(xù)性方面持續(xù)發(fā)揮積極作用，為構(gòu)建更加成熟、穩(wěn)定的多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

　　（作者系北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授）